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社会基本医疗保险工作管理规定
发布时间:2010/5/24   被阅览数:587 次   来源: 唐都医院 - 小儿科

 

第一章 总  则
第一条 为了加强和规范我院社会基本医疗保险工作,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定》,结合我院实际,制定本规定。
第二条 本规定适用于在我院就医的陕西省、西安市、碑林区等参加城镇职工基本医疗保险的病员及提供医疗服务的各科室。
第三条 社会医疗保险的管理工作,由医教部医保办具体负责。
第二章 就医管理
第四条 医保病员持《专用病历》、挂号单、处方到科室就医,医生复核后,根据病情诊治,开具处方或检查单,并真实记载于《专用病历》。
第五条 做特殊检查、治疗应告知病员到医保办办理有关手续。
第六条 主管医生必须严格执行疾病诊断标准,住院病种应符合《医疗保险住院病种目录》,可以门诊治疗的病员,不得收治住院。同一种疾病住院,一般需间隔15天。
第七条 医保病员住院期间,医生不得开具与病情无关的药品,必须使用《陕西省基本医疗保险药品目录》范围内的药品。因病情确需使用范围外药品时,应向参保病员或其家属说明原因,在征得同意,并签订《医患协议书》后方可使用。目录外用药,不得超过省级医保病员本次住院总药费的10%、市医保病员住院总费用的4%。
第八条 军卫Ⅰ号药品信息中医保用药带有符号Y,其中Y0是限于门诊使用的药品;Y是甲类药品;Y1、Y2、Y3是乙类药品,表示不同的支付比例。
第九条 特殊药品如:白蛋白、全血、成份血、以及乙类目录中部分限制病种的药品应严格按规定的临床适应症使用。
第十条 住院病员医保用药每次开药量为三天。
第十一条 病员出院带药,一般病种7天药量,慢性病不超过15天,带药品种在五种以内,金额不超过100元,患多种疾病或肿瘤病人不超过30天,带药品种在六种以内,同类药品限三种,金额不得超过300元。
第十二条 医保病员用药,严格控制药品总量,药占比不得超过住院总费用的45%。
第十三条 门诊特殊慢性病病员就医时,处方开药量依据省医保中心制定的限额标准,用药限于病员所患慢性病病种,并且在《医疗保险药品目录》内,做到“证与人、人与病、病与药、药与量”四相符。
第十四条 区医保、外地医保、商业保险病员住院,原则上不使用医保范围外药品,病情确需使用时,需告知病员并签订医患协议。
第十五条 医生对病员应进行针对性检查,不做与本次疾病不相关的检查,不做不必要的重复检查。
第十六条 严格掌握特殊检查指征,一般应先进行普通检查,普通检查已明确诊断的不再做特殊检查。
特殊检查治疗项目
  1、CT、ECT
  2、MRI
  3、心脏彩超
  4、经颅彩色多普勒血管检查(TCD)
  5、电子胃镜
  6、结肠镜
  7、动态心电图
  8、高压氧舱治疗
  9、体外碎石治疗泌尿系、胆道结石
  10、体外射频治疗前列腺肥大
  11、宫腔镜检查
其中省级医保门诊另增:1、支气管镜检查;2、核素扫描。
第十七条 医保病员门诊做特殊检查和治疗的,由接诊医师开具特殊检查治疗申请单,病员持申请单到医保办审核,领取特检特治审批表,由接诊医师填写,科主任(或高级职称)签字,医保办盖章,病员支付30%费用。
第十八条 医保病员住院需做特殊检查的,应先做检查后住院,若在住院期间需做多个部位的CT或MRI,以及增强CT或MRI时,应在医保办办理相关手续。
第十九条 门诊特殊检查严格控制阳性率规定:
1、CT 、MRI  、 ECT 、TCD 、结肠镜、阳性率>75%。
2、心脏彩超、阳性率>80%。
3、动态心电图、电子胃镜、阳性率>90%。
第二十条 门诊治疗的特殊病种
1、肿瘤放疗(γ-刀、X-刀、普通放疗)、化疗。
2、慢性肾功能衰竭,门诊肾透析。
3、器官移植,用国产抗排斥药。
第二十一条 特殊病种的门诊治疗,由接诊医师开具特殊治疗申请单,病员持申请单到医保办审核,领取特检特治审批表,接诊医师填写,科主任(或高级职称)签字,院医保办盖章后,到西安市医保中心审批。病员支付30%费用;肾透析和抗排斥药病员支付10%费用。
第三章 监督管理
第二十二条 医保病员住院首次押金1500元,科室应督促病员续交押金,并按照总费用的50%续交,自费药品及超标准床位费除外。
第二十三条 科室应认真核对医保病员身份及相关情况,发现冒名顶替等问题,需及时报告医保办。
第二十四条 科室认为医保病员经治疗,可以出院时,应立即通知其出院,对拒不出院的病员,应通知病员,从通知出院之日起所发生的一切费用,由病员负担。
第二十五条 科室对急诊收住院的医保病员,应督促病员或家属持医保《专用病历》、住院证到医保办补办医保手续,超过三天未登记者,其费用自理。
第二十六条 参保病员连续住院三个月作为一次住院,需办理一次出院结帐手续。超过三个月的每三个月作为一次住院。
第二十七条 科室应坚持“因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”,为医保病员提供基本医疗保险服务。
第四章 费用管理
第二十八条 我院医疗保险实行院、科两级核算,医院与科室结算采取“总量控制、定额管理、超支分担”的结算政策。
第二十九条 控制指标依据各科室前两年医保病员平均费用,及医保中心的定额标准确定。
第三十条 各科室的总费用应控制在指标上、下10%的范围内,在此范围内按照实际发生费用每月按时兑付给科室。
第三十一条 科室医保病员的每月平均费用超出定额标准10-20%的,医院与科室各承担50%,超过20%以上的,全部由科室承担。
第三十二条 年终平均费用低于定额标准,医院按节余费用的50%给科室奖励。
第三十三条 区医保、外地医保、商业保险、合作医疗病员住院费用不参予科室医保核算。
第五章 处  罚
第三十四条 门诊特殊检查阳性率未达标者,将按照科室门诊收入的5%扣除。
第三十五条 参保病员住院使用《医疗保险药品目录》以外的药品,没有填写《医患协议书》;自费药超标;出院带药超量;无适应症用药;做与本次疾病不相关的检查及重复检查等,按照医护质量考核标准中的有关规定执行。
第三十六条 使用《医疗保险药品目录》以外的药品,不签协议由此造成医患矛盾者,其费用由责任医生承担。
第三十七条 医保病员每月超支费用,根据第三十一条,在科室当月的收入中予以扣除。
第三十八条 随意给医保病员办理出入院,造成医患矛盾及投诉等问题,费用按照一次住院定额标准与科室结算。
第三十九条 帮助病员冒名顶替住院者,其病员住院费用的100%作为罚金,在当月的收入中予以扣除。
第四十条 押金不足,造成病员欠费逃逸者,其欠费部分由科室承担。
第四十一条 违反医保有关规定,造成医保中心拒付款时,由科室或责任医生承担。
第六章 附  则
第四十二条 本制度自颁布之日起执行。由医教部负责解释。

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