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教学病案讨论:儿童晕厥(syncope)
发布时间:2010/10/19   被阅览数:621 次   来源: 唐都医院儿科

                                      教学病案讨论:儿童晕厥(syncope)


    患儿男,7岁,汉族,陕西西安市籍,于2010-10-11入院。

    10月11日患儿在学校升国旗期间突发晕厥1次,持续时间及当时表现家属描述不清,醒后意识状况同前,患儿精神较差,乏力,诉头痛、头晕,伴呕吐数次,非喷射状,为胃内容物,无发热、视物模糊、复视、耳鸣、咳嗽、腹泻、皮疹等伴随症状,为进一步治疗遂来我院。门诊以“晕厥原因待查”收入院。病程中患儿精神、食欲一般,大小便正常。
体格检查:体温36.3℃,脉搏92次/分,呼吸28次/分,血压108/62mmHg,体重20kg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神欠佳,颅外观无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,脊柱、四肢无畸形,活动自如,四肢肌力肌张力正常,双侧跟、膝腱反射无亢强或减弱,双侧巴彬斯基征阴性,布氏征及克氏征阴性。

病例特点:
    1.患儿,男,学龄期儿童
    2.起病急,病程短
    3.以晕厥为主诉,伴有头痛、头晕,呕吐数次
    4.查体:无明确阳性体征
    5.辅助检查:血、尿、便常规,头颅CT,心电图,脑电图


儿童晕厥诊断指南:

一、概述
    晕厥为儿童时期的常见急症, 系脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失, 常伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位
20%~25%的男孩和40%~50%的女孩至少经历过一次晕厥
晕厥占急诊量的1%~2%

流行病学资料
    晕厥发病的两个年龄高峰分别为15岁左右和60岁以后,引起儿童晕厥的基础疾病包括自主神经介导性晕厥、心源性晕厥以及脑血管性晕厥等,其中自主神经介导性晕厥是儿童晕厥中最常见的基础疾病,它包括血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、境遇性晕厥等,在所有晕厥病例中,70%有反复晕厥发作的病史,严重影响儿童的身心健康及学习与生活质量,部分患儿有猝死危险性。有关儿童晕厥的诊断是目前儿科学领域的重大课题。

临床上易误诊为晕厥的常见情况
    伴有意识障碍的疾病和不伴意识障碍的类似晕厥的疾病,其中伴有意识障碍的疾病包括代谢性疾病(如低血糖、低氧血症、过度通气导致低碳酸血症) 、癫痫和中毒,不伴无意识障碍的类似晕厥的疾病包括猝倒、跌倒发作和心因性“ 晕厥”。以上情况并不能产生短暂脑缺血,因此在临床上,医生应严格进行鉴别诊断。

二、诊断流程
    对于儿童晕厥 的诊断,首先要详细询问患儿的晕厥诱因、晕厥先兆、晕厥持续时间、晕厥伴随症状、晕厥后状态,并进行详细的体格检查、卧立位血压及心电图检查
    ①可以“明确诊断”以下疾病,如体位性心动过速综合征、直立性低血压、境遇性晕厥、药源性晕厥等
    ②对于心肌病、肺动脉高压、发绀型先天性心脏病及某些心律失常等疾病可以“ 提示诊断”,对这些患者需进一步根据具体情况和需要,选择下列某项检查: 超声心动图、Holter心电图或心脏电生理等以期明确是否为心源性晕厥
    ③不能明确诊断也不能提示诊断的患者,即为“不明原因晕厥”,如其晕厥反复发作,则应进行直立倾斜试验( HU T) 检查,帮助诊断血管迷走性晕厥及其不同血流动力学类型(血管抑制型、心脏抑制型以及混合型) 、体位性心动过速综合征、直立性低血压等
    ④对于经过上述检查仍然不能明确诊断者,应重新从病史、体检及辅助检查对患儿进行评价,必要时进行精神神经学评估
三、直立试验以及HUT方法学
(一)试验方法
    直立试验:操作简单,危险性较小,通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查,并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别
    具体方法:让儿童安静平卧10min,测量儿童基础心率、血压和常规心电图,然后使患儿处于直立位10min,动态观测患儿的心率、血压和常规心电图,试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作
    通过直立试验可协助诊断体位性心动过速综合征和直立性低血压。

    HUT是晕厥诊断中的重要客观检查手段。HUT包括基础直立倾斜试验和药物激发直立倾斜试验[如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验。BHUT:试验前3d停用一切影响自主神经功能的药物,试验前12h禁食,试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化,出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录
    方法:
    首先,患儿仰卧10min,记录基础血压、心率及心电图,然后再站立于倾斜床上,倾斜60。,监测血压、心率、心电图变化及临床表现,直至出现阳性反应或完成45min的全过程。
    在BHUT基础上,若完成45min试验时,患儿为阴性反应,则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油4—6μg/kg(最大量不超过300μg),再持续观察至出现阳性反应或含药后20min,含药后动态监测血压、心率,并动态描记心电图,进行HUT存在一定的危险性,需要患儿家长的知情同意。

(二)阳性反应判断标准
体位性心动过速综合征阳性反应的判断标准:在直立试验或HUT的10min内心率增加≥30次/min或心率最大值≥120次/min,同时伴有直立后头晕或眩晕、胸闷、头痛、心悸、面色改变、视物模糊、倦怠、晨起不适,严重时可出现晕厥等症状。

直立性低血压阳性反应的判断标准:
    在直立试验或HUT的3min内血压下降,收缩压下降大于20mmHg(1mmHg=0.133kPa),或舒张压下降10mmHg,心率无明显变化
血管迷走性晕厥阳性反应的判断标准:
    当患儿在HUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应
    ①血压下降
    ②心率下降
    ③出现窦性停搏、交界性逸搏心率
    ④一过性Ⅱ。或Ⅱ。以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。其中血压下降标准为收缩压≤80mmHg或舒张压≤50mmHg,或平均血压下降≥25%。心率减慢是指心动过缓:心率4~6岁<75次/min,7~8岁<65次/min,8岁以上<60次/min。若血压明显下降、心率无明显变化者称为血管迷走性晕厥血管抑制型;以心率骤降为主、收缩压无明显变化者称为血管迷走性晕厥心脏抑制型;心率与血压均有明显下降者称为血管迷走性晕厥混合型

四、临床诊断
1.体位性心动过速综合征的临床诊断
①年长儿多见
②多有诱发因素
③直立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、手颤、不能耐受运动,严重时可出现晕厥发作等直立不耐受症状
④直立试验或HUT达到其阳性标准
⑤除外其他疾病

2.直立性低血压的临床诊断
①年长儿多见
②多有诱发因素
③直立后常出现头晕、眩晕、面色发白、运动不耐受、疲乏、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐等症状,严重时也可出现晕厥
④直立试验或HUT达到其阳性标准
⑤除外其他疾病

3.血管迷走性晕厥的临床诊断
①年长儿多见
②多有诱发因素
③有晕厥表现
④HUT达到阳性标准
⑤除外其他疾病

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